7月10日，国家医保局正式发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等相关文件。本次调整除了首次制定第一版商业健康保险创新药品目录外，国家医保局还修订完善了《谈判药品续约规则》，引起业界热议。
“双目录”重塑支付格局
整体来看，本次调整方案与往年相比变化不大。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林接受《医药经济报》记者采访时指出，今年医保目录调整首次统一采取网上申报，涵盖申报材料与谈判材料，但工作方案基本上延续此前规则，包括续约规则也大同小异。“本次调整的最大亮点便是引入商保创新药目录，并允许与基本医保药品目录并行申报。两个目录的审评、测算等专家体系彼此独立，分别运作。”
需要注意的是，两份目录的侧重不同。福建省医疗保障研究院原院长赖诗卿告诉《医药经济报》记者：“双目录体系分工互补，重塑支付格局。基本医保目录着重体现‘保基本’原则，主要纳入患者获益大、临床比较成熟、价格可控、符合‘保基本’要求的创新产品。商业健康保险创新药目录则为高价创新药提供市场化支付出口。”
与基本医保药品目录通过谈判确定价格不同，商保创新药目录通过协商确定结算价。针对两份药品目录如何取舍的问题，赖诗卿提醒，符合申报条件的产品，医药企业可同时申报两个目录，也可以只报其中一个目录。“企业要在短期市场收益（商保定价高且保密）与基本医保以量换价的市场快速覆盖之间权衡，做出策略选择。”
赖诗卿表示，创新程度高、药品费用也高的“双高”药品，或者患者群体较小、价格暂时无法降到医保支付意愿的药品，可以优先申报商保创新药目录；价格高昂只能在居民医保门诊使用的药品也比较适合申报商保创新目录。考虑商业保险支付水平和居民的负担能力，患者基数大、能够降到基本医保谈判门槛的高值创新药和临床替代需求强、成熟靶点药物更适合通过医保谈判放量。
可以预见，商保将发挥越来越重要的作用。赖诗卿坦言，国家医保局组织制定商保创新药目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，将形成创新多元支付体系，更好地联动各利益相关方，激发创新活力，推动商业健康保险成为医药创新发展的新动能和战略性购买的新支点，促进多层次医疗保障体系完善发展和治理。
医保谈判总降幅或更大
每年的谈判环节都是医保目录调整的重头戏，在更多新药上市的前提下，今年医保谈判或更激烈，药企要前瞻布局，提前准备。
金春林表示，创新药企应抓住机会尽快进入基本医保药品目录乃至商保创新药目录，扩大产品的使用范围，摊薄研发成本。目前，很多创新药并未聚焦真正的原创靶点，面临“前有狼、后有虎”的竞争局面。“药企要做好思想准备，当前医保基金紧张，只有原创新药才能保持价格坚挺，同质化严重的药品只能降价进医保。”
在赖诗卿看来，医保目录和商保创新药目录将给予创新程度高、临床价值大的药品更多支持，引导医药行业瞄准真创新和差异化创新，努力创造更好的临床价值。“同质化严重、患者获益不够明显的药品，在评审准入和谈判价格环节，企业不能抱有过高期望。”
金春林判断，同质化的药品要和目录内现有对照药比较，如果疗效没有显著改变，只能凭更低价进入目录。率先上市、不存在同类药、填补治疗空白的药品属于差异化竞争，可以在医保谈判中争取较好价格。
国家医保局披露的数据显示，每年通过谈判进入基本医保药品目录的药品平均价格降幅约60%，价格较高但疗效确切、创新性强的药品，可能仍以进入商保创新药目录为主。金春林指出：“鉴于医保统筹基金处于收支紧平衡边缘以及越来越多新药上市等因素，医保部门将会选择性价比更高的药品，这也是战略性购买的主要目的。像CAR-T细胞治疗、基因治疗这类临床价值高、无法大幅降价的高价药，要尽可能进入商保创新药目录。未来，商保将迎爆发期，创新药支付也将迎新机遇。”
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