5月23日，国家医保局发布第一批智能监管“两库”规则和知识点的公告。根据公告内容，此次发布的规则，聚焦在“药品区分性别使用”“医疗服务项目区分性别使用”“药品儿童专用”“药品限儿童使用”“医疗服务项目儿童专用”等5类场景，覆盖11290条明细知识点。
发布的规则看起来简单，主要是性别区分使用和儿童专用，但涉及的药品数量颇多，多达10870个。其中，和药品性别区分使用相关的药品有6472个，儿童专用药4370个、仅限于儿童使用的药品有28个。
所谓“两库”，是指知识库和规则库。其中，“知识库”指的是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合，是判断医疗服务行为是否合法合规合理的主要客观依据。“规则库”是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合，对监管对象是否存在或疑似违法违规行为起到筛查和提示作用。
“两库”公开和事前提醒，是为了让定点医药机构主动合规。国家医保局把一些医保政策中明确的规则和要求、一些实践中定点医药机构容易出现的问题，内置到智能监管子系统的事前提醒模块。医务人员开处方时，一旦系统发现违规行为就会发出提示，把问题解决在萌芽阶段，在向经办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查。
同时，定点医药机构还可利用公开的智能监管规则和知识点开展自查自纠，对已完成医保结算的费用进行自主筛查，发现违规问题后及时进行整改。
尽管规则目前主要是规范医疗机构服务行为等，但定点药店同样也受影响，主要体现在以下方面：
售药合理性监管强化：例如，明确某些药品仅限男性或女性使用（如激素类药物），若药店违规向非适用性别患者出售，可能被系统标记为异常。
儿童用药限制严格化：知识库中细化了儿童专用药品的适用范围，若使用成人医保卡购买儿童用药，或未严格执行儿童限用药品的年龄限制，可能被认定为违规。
而一些存在跨性别使用的特殊药物（涉及药品38种），医保局也单列出来，表示暂不纳入“药品区分性别使用限定”的知识点。如盐酸坦索罗辛缓释胶囊说明书“用于前列腺增生症引起的排尿障碍”，一般应限定男性使用。但在临床使用上，部分女性患者用此药品改善症状，促排石。
从“人查”到“数管”
未来更多药品被纳入
定期更新属地化医保规则，尤其异地结算标准。对于异地结算药品，及时更新参保地医保目录差异信息，可在结算系统植入智能提醒模块，自动拦截不符合参保地支付政策的交易。
后台数据治理，排查系统中遗留的不规范记录（如性别、年龄信息缺失或错乱），避免系统误判。
强化人员培训，提升合规意识。将“两库”规则转化为内部流程，对政策变化和“两库”规则进行重点培训，避免因知识盲区违规。同时，对于顾客质疑或不解的情况，提供有效话术，比如出示国家医保局政策文件，同步推荐符合条件的替代药品，或推荐共济账户、现金支付等其他支付方式，避免医保账户冻结风险。
